חסרים תזונתיים במנותחים בריאטריים: מניעה, אבחון וטיפול

Transcription

1 חסרים תזונתיים במנותחים בריאטריים: מניעה, אבחון וטיפול תקציר: בכל מדינות המערב נרשמת עלייה מתמדת במספר הלוקים בעודף משקל ובהשמנה. בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי )WHO( את ההשמנה כמגפה וכאחת מהבעיות הגדולות ביותר בתחום בריאות הציבור. ארגון ה Health )NIH(נNational Institute of קבע, כי ניתוח הוא הטיפול ארוך הטווח היחיד עבור בני אדם הלוקים בעודף משקל חולני. כיום קיימים ארבעה סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, עם השלכות שונות על מצבם התזונתי של המנותחים, והסיכון לפתח חסרים תזונתיים עולה בתקופה ש. המנגנונים הגורמים להתפתחות מחסור תזונתי משתנים בין הניתוחים השונים וכוללים הקאות, ירידה בצריכת המזון, אי סבילות למזונות, ירידה בהפרשת החומצה בקיבה ומעקף של אזורי ספיגת מזון. טיפול במחסור תזונתי שקיים עוד לפני הניתוח הוא קל ויעיל. לעומת זאת, קשה יותר להגיע לאיזון ולהשלים חסרים תזונתיים. לכן, חשוב לאתר חסרים תזונתיים במועמדים לניתוחים בריאטריים ולהשלים חסרים אלה טרם הניתוח. על מנת לאתר חסרים, יש לבצע בדיקות דם מקיפות לפני הניתוח ולקבוע טיפול בהתאם., יש לבצע בדיקות דם כלליות מדי שלושה חודשים בשנה הראשונה שלאחר הניתוח, מדי חצי שנה בשנה השנייה, ולאחר מכן פעם בשנה. למניעת חסרים תזונתיים מומלץ לכל המנותחים ליטול תוספי מולטי ויטמין; למנותחי מעקף קיבה מומלץ ליטול גם תוספי ברזל, סידן, ויטמין D ו B12 ; ולמנותחי מעקף תריסריון מומלץ ליטול בנוסף לתוספים שהוזכרו גם ויטמינים מסיסי שומן. 1 חיה שוויגר אנדרי קידר 2,1 1 מרפאה בריאטרית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים 2 המחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים מילות מפתח: :KEY WORDS ניתוחים בריאטריים; השמנת יתר חולנית; חסרים תזונתיים; ויטמינים; מינרלים..Bariatric surgery; Morbid obesity; Nutritional deficiencies; Vitamins; Minerals הקדמה בכל מדינות המערב נרשמת עלייה מתמדת במספר הלוקים בעודף משקל ובהשמנה ]1[. בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי )WHO( את ההשמנה כמגפה וכאחת מהבעיות הגדולות ביותר של בריאות הציבור ]2[. בחברה המערבית, חברת שפע, שבה המזון זמין בכל מקום ובכל עת, הפכה היכולת לאגור שומן מעודפי המזון במידה רבה לאבן נגף. השמנה מהווה גורם סיכון בריאותי ועלולה להביא למחלות שונות כגון: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, מחלות לב וכלי דם, סוכרת מסוג 2, דום נשימה בשינה, אוסטאוארתריטיס, זרימה חזרה )רפלוקס(, ירידה בתפקוד הכבד וסוגי סרטן מסוימים. כך, מגדילה ההשמנה פי 12-6 את הסיכון לתמותה מוקדמת ]3[. בנוסף, השמנה חולנית קשורה לירידה באיכות החיים ולעלייה בשכיחות של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה, דימוי עצמי נמוך ודעות קדומות ]4[. קיימות גישות שונות לטיפול בהשמנה - החל מטיפול פסיכולוגי התנהגותי, המשך בטיפול בתרופות וכלה בניתוח. בחירת הטיפול תלויה ברמת ההשמנה, במידת התחלואות הנלוות, בניסיונות קודמים לירידה במשקל ובגורמים שונים המוגדרים פרטנית עבור כל מטופל ]5[. ארגון הבריאות העולמי ה Health )NIH(נNational Institute of קבע, כי ניתוח הוא הפיתרון היעיל ביותר עבור בני אדם הלוקים בעודף משקל חולני ]6[. בני אדם העוברים ניתוח בריאטרי כטיפול בהשמנת יתר חולנית, מצויים בסיכון מוגבר לפתח חסרים תזונתיים של ויטמינים ומינרלים בתקופה ש ]7, 8[. מספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים גדל והולך במהירות, ובשנת 2006 דיווחה החברה האמריקאית לניתוחים בריאטריים )ASMBS( על ביצוע 177,600 ניתוחים בריאטריים בארה"ב ]9[. בשנים האחרונות הוחל בישראל יישום סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, עם השלכות שונות על מצבם התזונתי של המנותחים. בסקירה זו מסוכמים המנגנונים השונים הגורמים להתפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים, דרכי המניעה והטיפול. כיום קיימים ארבעה סוגי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר, כפי שדווח בהרחבה על ידי קידר וחב' ]10[ ניתוח טבעת מתכווננת )להלן Laparoscopic Adjustable-LAGB.)Gastric Banding ניתוח שרוול קיבה )להלן (. Sleeve Gasterectomy-SG ניתוח מעקף קיבה )להלן (. Roux-en-Y Gastric Bypass-RYGB ניתוח מעקף בילאופנקראטי )להלן Biliopancreatic-BPD )Diversion או ניתוח בילאופנקראטי עם מעקף תריסריון )להלן.)BPD-DS - Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch חסרים תזונתיים בבני אדם הלוקים בהשמנה חולנית הסברה, כי בני אדם הלוקים בהשמנה וצורכים מזון רב אינם לוקים בחסרים תזונתיים, מתבררת כלא נכונה. במחקרים מעטים שפורסמו מתברר, כי שיעור לא מבוטל מהלוקים בעודף משקל 715

2 סקירות הרפואה כרך 149 חוב' 11 נובמבר חולני הפונים לביצוע ניתוח בריאטרי, לוקים בחסרים תזונתיים עוד לפני הניתוח ]11, 12[. בשנת 2006 פורסם מאמר על הקשר בין מדד מסת הגוף )BMI( לבין שכיחות של רמות מיקרונוטריאנטים נמוכות בקרב 16,191 מבוגרים בארה"ב ]13[. המאמר התבסס על נתוני סקר התזונה הלאומי של ארה"ב, ה Examination National Health and Nutrition.)NHANES III( Survey III המיקרונוטריאנטים שנבדקו היו: קרטנואידים, ליקופן, ויטמין E, ויטמין C, סלניום, ויטמין A, ויטמין D, חומצה פולית וויטמין B12. נמצא, כי רמות נמוכות יותר של מרכיבים אלו שכיחות יותר בבני אדם הלוקים בעודף משקל ובהשמנה. השכיחות הגבוהה ביותר של חסרים תזונתיים נמצאה בנשים עם עודף משקל בגיל הפוריות. התזונה של בני אדם הלוקים בהשמנת יתר חולנית בדרך כלל לוקה בחסר, ולמרות שיש להם עודף אנרגיה האגורה ברקמת השומן, הם לוקים בחסרים תזונתיים קליניים ותת קליניים ]14[. הסיבות העיקריות לכך הן ככל הנראה תזונה עשירה בסוכרים ושומנים, אך דלה בוויטמינים ובמינרלים, בשילוב עם הפרעה בחילוף החומרים עקב עודף המשקל. במחקר פרוספקטיבי שנערך על ידינו ]15[ וכלל 114 מועמדים לניתוח בריאטרי, נמצאו רמות נמוכות של ברזל )35%(, חומצה פולית,)24%( פריטין,)24%( B12 )3.6%( והמוגלובין.)19%( במחקר רטרוספקטיבי ]12[ שנבדק בו מצב תזונתי טרם ניתוח בריאטרי של 379 בני אדם הלוקים בעודף משקל, נמצאו חסרים תזונתיים של ברזל )43.9%(, פריטין )8.4%(, תיאמין )29%( וויטמין )68.1%(, D ו 22% לקו באנמיה. במחקר שנערכה בו השוואה בין מצבם התזונתי של מנותחי RYGB לעומת מנותחי ]16[, BPD נמצאה אנמיה בכ 18% מהמנותחים עוד לפני הניתוח, ונמצאו רמות נמוכות של ברזל )26%-32%(, פריטין )6.5%-16%( ו B12 )3.2%-8.3%(. במחקר נוסף שנבדקו בו רמות הוויטמינים לאחר ]17[, RYGB עלה כי קיימים חסרים תזונתיים לפני הניתוח בוויטמין D, באבץ, בברזל ובסלניום )40%, 28%, 14%, 58%, בהתאמה(. בסקירה נרחבת שפורסמה השנה ]18[ על ויטמין D במנותחים בריאטריים, נמצא כי ב 14 פרסומים שכללו 1,566 מנותחים, נע המחסור בוויטמין D בין 33%-80% עוד לפני הניתוח. Hamoui וחב' ]19[ דיווחו על מתאם מובהק בין BMI גבוה לבין מחסור בסידן ובוויטמין D. הם דיווחו, כי בכ 25% מהלוקים בהשמנה חולנית נמצא מחסור תת קליני בסידן )רמות PTH גבוהות בשילוב עם רמות סידן תקינות(, וכי לכ 21% היו רמות ויטמין D נמוכות עוד לפני הניתוח ]19[. קל לטפל במחסור תזונתי שהתפתח עוד לפני הניתוח: יש להוסיף את הרכיב החסר לתזונת המטופל. לעומת זאת, קשה יותר להגיע לאיזון ולהשלים את החסרים התזונתיים, ולכן נודעת חשיבות מכרעת לאיתור חסרים תזונתיים והשלמתם עוד לפני הניתוח. התפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים פורסמו מחקרים רבים שתועדה בהם שכיחות גבוהה של חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים ]7, 23-20[. קיים שוני במנגנון התפתחות החסרים התזונתיים בעקבות הניתוחים השונים. ניתוח,LAGB שהוא מיצר בלבד, עלול לגרום להתפתחות חסרים תזונתיים עקב ירידה בצריכת המזון, הקאות מרובות ואי סבילות למזונות מסוימים. ככל שהטבעת מנופחת יותר, מתקשה המטופל לאכול מזונות קשים )ירקות ופירות טריים( ו/או מזונות המצריכים לעיסה מרובה )עוף/דגים/בשר(. במחקר שנבדקו בו איכות האכילה, מגוון סוגי מזון ותדירות ההקאות במנותחי טבעת קיבה ו RYGB, נמצא כי מנותחי טבעת סובלים מאיכות אכילה ירודה יותר, מירידה במגוון סוגי המזון האכילים ומעלייה בהקאות, זאת בהשוואה לבני אדם עם השמנת יתר שלא נותחו ולמנותחים שעברו ]24[. RYGB החסרים התזונתיים הנפוצים לאחר ניתוח LAGB הם תיאמין )ויטמין B1( וברזל. בנוסף למרכיבים אלו, עלולים מנותחי טבעת ללקות בעצירות עקב הפחתה באכילת סיבים תזונתיים. ניתוח RYGB גורם להתפתחות חסרים תזונתיים בשכיחות גבוהה יותר מניתוח.LAGB הסיבה לכך היא, שבנוסף לירידה בצריכת המזון ולאי סבילות למזונות בעקבות ניתוח זה, מתבצע שינוי אנטומי של מבנה מערכת העיכול המשפיע על עיכול וספיגת ויטמינים ]20[. בכיס הקיבה הקטן שיוצרים בניתוח, חלה ירידה משמעותית בהפרשת החומצה הדרושה לספיגת ויטמינים ומינרלים שונים, בעיקר ברזל ו B12. בנוסף, חלה ירידה בייצור גורם פנימוני factor( )Intrinsic לספיגה הדרוש לספיגת B12. בניתוח זה מתבצע מעקף של הייונום )ג'ג'ונים( ההתחלתי והתריסריון, ובתריסריון מתרחשת עיקר הספיגה של סידן, ברזל ותיאמין. החסרים התזונתיים הנפוצים לאחר RYGB הם ברמות ברזל, סידן, B12, ויטמין D, תיאמין וחומצה פולית,7[.]25,20,8 ניתוח שרוול הוא הליך חדש יחסית, ולכן עדיין לא פורסמו בספרות הרפואית נתונים על התפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוח שרוול. מנגנון הפעולה העיקרי של הניתוח הוא מיצר )רסטריקטיבי(, אך גם בניתוח זה חלה ירידה בהפרשת החומצה ובייצור ה factor Intrinsic הדרוש לספיגת B12. ניתוח BPD גורם לשכיחות הגבוהה ביותר של חסרים תזונתיים ]22-20[, מאחר שבניתוח זה נגרמת תת ספיגה משמעותית. החסרים התזונתיים האופייניים לניתוח BPD הם ירידה ברמות ברזל, סידן, B12, ויטמין D, תיאמין, חומצה פולית וויטמינים מסיסי שומן. לאחר BPD תועדו גם חולים עם תת רמה של חלבונים ושומנים בדם ]20[. ברזל ˆ ˆהשכיחות של חסרים תזונתיים בקרב מנותחים בריאטריים גבוהה מאוד. חלקם לוקים ברמות נמוכות של ויטמינים ומינרלים עוד טרם הניתוח, ולכן חשוב ביותר לאתרם ולטפל בהם לפני הניתוח. ˆ ˆ קיימים מנגנונים שונים הגורמים להתפתחות חסרים תזונתיים : הקאות, ירידה בצריכה התזונתית, ירידה בהפרשת חומצה ומעקף של אזורי ספיגה. ˆ ˆ נודעת חשיבות להבנת המנגנונים הגורמים לחסרים תזונתיים, לאיתור החולים עם חסרים אלה, ולטיפול מתאים בהם להשלמת חסרים תזונתיים טרם הניתוח ולאחריו. חסר בברזל הוא הנפוץ ביותר לאחר ניתוחים בריאטריים ]21[. חסר בברזל לאחר :LAGB לא פורסמו בספרות הרפואית נתונים על חסר בברזל לאחר,LAGB וקיימים מעט נתונים על חסר בברזל לאחר - VBG שאף הוא ניתוח מיצר ודומה ל LAGB. בארבע שנות מעקב אחר חולים שעברו,VBG לקו 32% מהם במחסור בברזל )שכיחות המחסור בברזל לפני הניתוח עמדה על 20%( ]26[. מחסור בברזל בעקבות ניתוח מיצר מיוחס כאמור להקאות, לירידה בצריכת מזון ולאי סבילות למזונות, בעיקר למוצרי בשר, שמפתחים החולים. חסר בברזל לאחר :RYGB בנוסף לסיבות הגורמות להתפתחות מחסור בברזל בניתוחים מיצרים בניתוח,RYGB חלה ירידה בהפרשת החומצה בקיבה, ובעקבות זאת מתרחשת האטה בהפיכת ברזל לצורה הזמינה לספיגה. מקור הבעיה הוא בעובדה שהברזל נספג בתריסריון,

3 טבלה 1: המלצות למעקב ואיתור חסרים תזונתיים במנותחים בריאטריים לפני הניתוח 3 חודשים 6 חודשים 12 חודשים 18 חודשים 24 חודשים פעם בשנה החל משנתיים b משקל תסמינים של חסרים תזונתיים יונים בדם, סידן ספירת דם ברזל, פריטין אלבומין b B1, B9, B12 ויטמין PTH, ALKP,D צפיפות עצם a במנותחים שאובחן בהם חסר לפני הניתוח יש לבצע בדיקות גם שלושה חודשים וחצי שנה. - a אם התוצאות אינן תקינות, יש לבצע בדיקה פעם בשנה. - b אם הירידה במשקל > 10%. PTH-Parathyroid Hormone ALKP-Alkaline Phosphates וב RYGB מתבצע מעקף של אזור זה. נשים בגיל הפוריות שמחסני הברזל שלהן מוגבלים נמצאות בסיכון מוגבר להתפתחות חסר זה. השכיחות של מחסור בברזל היא 13%-50% בשנתיים-שלוש הראשונות לאחר,RYGB ושכיחות האנמיה עומדת על 18%-74%. חמישים אחוזים ויותר מהנשים בגיל הפוריות מפתחות חסר בברזל ]20, 27[. 23, 21, מתן תוספי ברזל לנשים בגיל הפוריות שעברו ניתוח RYGB לא מנע בהכרח אנמיה. חסר בברזל לאחר :BPD המנגנון להתפתחות חסר בברזל זהה למנגנון המפורט לעיל בניתוח.RYGB ה ASBS דיווח על חסר בברזל לאחר BPD בשכיחות של 26%-21% ]28[. Skroubis וחב' ]16[ דיווחו על חסר בברזל בשכיחות של 100%-44%, 5-4 שנים לאחר.BPD BPD- וחב' ]29[ דיווחו בעקבות מחקרם, שכלל 589 מנותחי Rabkin,DS על שכיחות של 0% במעקב שנמשך שלוש שנים, כאשר כל המנותחים נמצאו במעקב הדוק וקיבלו תוספי תזונה לאחר ניתוח. מכאן ברור, שמעקב קפדני אחר המנותחים ממלא תפקיד מכריע במניעת היווצרותם של חסרים תזונתיים. ויטמין B12 מחסור בוויטמין B12 אופייני בעיקר לניתוחים שיש בהם אלמנט של תת ספיגה RYGB( ו BPD (. ספיגת B12 היא תהליך מורכב, אשר מתחיל כבר ברוק ובקיבה על ידי היפרדות הוויטמין B12 מחלבוני המזון שאליהם הוא קשור. היפרדות זו מתאפשרת הודות לסביבה החומצית בקיבה. לאחר הפירוק נקשר הוויטמין לחלבונים אחרים המצויים ברוק ובקיבה, וחלבוני הרוק והקיבה נושאים את הוויטמין לתריסריון, שם מתפרק הקשר על ידי אנזימי הלבלב. בתריסריון נקשר ה B12 ל IF )Intrinsic Factor( המיוצר בתאים הפריאטליים באנטרום של הקיבה. כשהמכלול B12-IF מגיע למעי הכרוך )אילאום( הסופי, מתבצעת הספיגה של B12 למחזור הדם ]20[. חסר ב B12 לאחר :RYGB לאחר ניתוח RYGB נפגעת הספיגה של B12, עקב ירידה משמעותית בהפרשת החומצה בכיס הקיבה; עובדה זו מאטה את היפרדות הוויטמין B12 מחלבוני המזון שהוא קשור אליהם וחיבור אל ה IF. בנוסף, העיקוף של אזור התריסריון מקטין את הפירוק של B12 לחלבוני הקיבה והרוק, ולבסוף - נפגע הייצור של IF בכיס הקיבה הקטן שנותר. שכיחות ההתפתחות של מחסור ב B12 לאחר ניתוח RYGB המדווחת בספרות הרפואית, נעה בין 12%-70% ומתחילה בדרך כלל בשנה הראשונה ש ]20[. במאמר שפורסם השנה דווח, כי חלה עליה במחסור של B12 מ 10% בשנה הראשונה ועד ל 18% בשנה השנייה. בספרות דווח על מקרים נדירים של אנמיה מגהלובלסטית. לא דווח על תסמינים נירולוגיים בחולים שעברו ]20[. כתוצאה מחסר ב B12 RYGB חסר ב B12 לאחר :BPD במחקר ]16[ שנערכה בו השוואה בהתפתחות חסרים תזונתיים בין RYGB ל BPD בקרב 243 מנותחים, נמצא כי הזמן הממוצע להתפתחות מחסור ב B12 הוא 10.7 חודשים לאחר RYGB ו 7.9 חודשים לאחר.BPD במחקר זה ציינו החוקרים, כי טיפול בתוסף B12 בדרך פומית לא מנע את התפתחות המחסור, וכי הם ממליצים על זריקות B12 במינון 3,000-1,000 מק"ג לתוך לשריר כחצי שנה, ולאחר מכן פעם בשנה, בהתאם לרמותיו בבדיקות הדם. Davies וחב' ]21[ הדגישו, כי המינון של ויטמין B12 המצוי במולטי ויטמין אינו מספיק למניעת חסר תזונתי, וטענו כי נטילה יומית של 350 מק"ג ויטמין B12 מסייעת על שימור רמות תקינות של B12 בדם. עם זאת, עבור כ 10% מהחולים, נטילת ויטמין בדרך פומית אינה מספיקה, והם נזקקים לזריקות B12. ויטמין D, סידן ויתר פעילות משנית של בלוטת יותרת התריס )היפרפרתירואידיזם( מחסור בסידן ובוויטמין D הוא השני בשכיחותו לאחר מחסור בברזל בקרב מנותחים בריאטריים ]21[. מחסור בוויטמין D מוגדר כרמות הנמוכות מ 25 נאנומול'/ל' של 25 -הידרוקסי ויטמין D. אך כיום ידוע, שרמות הנמוכות מ 80 נאנומול'/ל' גורמות לירידה בספיגת הסידן, לעלייה בהפרשת הורמון בלוטת יותרת התריס )PTH( ולהפרעה בחילוף החומרים התקין של העצם ]18[. קבוצת הסיכון לפגיעה בחילוף החומרים של העצם היא: נשים 717

4 סקירות הרפואה כרך 149 חוב' 11 נובמבר בגיל חדילת אורח )'גיל המעבר'(, מנותחים עם ירידה חדה במשקל, מנותחים עם רמות לא תקינות של ויטמין D עוד לפני הניתוח ומנותחים שעברו ]21[. BPD בסקירה נרחבת שפורסמה השנה ]18[ על ויטמין D במנותחים בריאטריים, נמצא כי ב 14 פרסומים שכללו 1,566 מנותחים, נע מחסור בוויטמין D בין 33%-80% עוד לפני הניתוח. בחלק מהפרסומים דווח על יתר פעילות משנית של בלוטת יותרת התריס עוד לפני הניתוח. במאמרים שנסקרו מצא, כי מתן של 800 יב"ל ויטמין )20 D מיקרוגרם( לא מנע התפתחות משנית של יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס. בניתוח :LAGB מחסור בסידן וויטמין D לאחר ניתוח מיצר מתרחש בעיקר עקב צריכה נמוכה ואי סבילות למזונות. פורסמו רק שני מחקרים ]30, 31[ שנבדק בהם הקשר בין ויטמין D לבין יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס במנותחי טבעת. במחקר הראשון ]30[ נערך מעקב במשך שנה אחר 39 נשים בגיל הפוריות; לא נמצאה בנשים אלה ירידה ברמות ויטמין D או עלייה ברמות,PTH אך למרות זאת חלה ירידה בצפיפות העצם. במחקר השני של אותה קבוצה ]31[, שנמשך שנתיים ונכללו בו 37 נשים בגיל הפוריות, הגיעו החוקרים לאותן מסקנות. יחד עם זאת, אוכלוסיית המחקר הייתה קטנה והמעקב קצר טווח, ולכן התוצאות יכולות להיחשב מקדמיות בלבד. בניתוח :RYGB מחסור בסידן ובוויטמין D לאחר RYGB מיוחס לירידה בצריכה )במיוחד בחולים שפיתחו אי סבילות ללקטוזה(, ולירידה בספיגת הסידן המתרחשת בתריסריון ובייונום הקריבני )הפרוקסימלי( )האזור הנעקף ב RYGB (. השכיחות של התפתחות מחסור בסידן ובוויטמין, ושל יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס, עומדת על 40%-50%. מן הראוי להדגיש, כי ברוב המנותחים הרמות אינן תקינות עוד לפני הניתוח ]21[. בניתוח :BPD הסיבות להתפתחות החסר בניתוח זה דומות לסיבות לאחר.RYGB בנוסף, חלה ירידה בספיגת ויטמין D: הוא נספג בייונום ובמעי הכרוך עקב ירידה בספיגת השומנים. שיעור המחסור בוויטמין D עומד על 50%-60% לאחר,BPD ושיעור יתר בפעילות משנית של בלוטת יותרת התריס עומד על 60%-70%. חומצה פולית )ויטמין B9( מחסור בחומצה פולית מוסבר בעיקר בעקבות ירידה בצריכה התזונתית )ירקות ופירות(. ספיגת חומצה פולית מתרחשת בעיקר בייונום, אך יכולה להתרחש לכל אורך המעי. שכיחות החסר בחומצה פולית משתנה בין הדיווחים השונים ועומדת על 0%-20% ]17, 20, 21[. לרוב, הקפדה על נטילת מולטי ויטמין המכיל חומצה פולית מסייעת במניעת חסר זה. תיאמין )ויטמין B1( תיאמין נספג בתריסריון ונדרשת סביבה חומצית לספיגתו. המקורות העיקריים של תיאמין הם דגנים, בשר, דגים, ביצים, ירקות, פירות ומוצרי חלב. הסיבות העיקריות להתפתחות חסר בתיאמין לאחר ניתוחים בריאטריים הן ירידה בהפרשת החומצה בקיבה ובצריכת המזון. המחסור מחמיר במנותחים הסובלים מהקאות מרובות. חסר מתמשך בוויטמין זה עלול לגרום לבעיות נירולוגיות חמורות )תסמונת )Wernicke-Korsakoff ]20[. המחסור יכול להופיע זמן קצר במנותחים עם הקאות מתמשכות. ההקאות גורמות להפרעה בספיגה של הוויטמין ולירידה בצריכתו ]22[. פורסמו מאמרים מועטים בלבד באשר לשכיחות של חסר בתיאמין לאחר ניתוחים בריאטריים; בסקירה של יותר מ 168,000 מנותחים בריאטריים מכל הסוגים, נמצאו 29 מנותחים )0.0002%( עם חסר תסמיני של תיאמין ]32[. בחסר של תיאמין או בחשד לחסר של תיאמין, מתן תיאמין במינון של מ"ג לתוך הווריד מתקן מיידית את המחסור ]20[. ויטמינים מסיסי שומן )A, E( K, בספרות המקצועית לא מדווח על חסרים של ויטמינים אלו לאחר ניתוח.LAGB :RYGB פורסמו נתונים מועטים בלבד בספרות המקצועית, ואלה שפורסמו נדלו ממספר מנותחים מצומצם. במעקב שנמשך ארבע שנים אחר חולים שעברו,RYGB נמצא כי השכיחות של חסר בוויטמין A עומדת על כ 10% ]21[. לא דווח על חסרים תזונתיים של ויטמין K וויטמין E לאחר.RYGB :BPD לאחר ניתוח,BPD הגורם לפגיעה בספיגת השומן, פורסמו דיווחים על התפתחות חסרים של ויטמינים מסיסי שומן. בקרב 500 מנותחי,BPD נמצאו רמות ויטמין A נמוכות בפלסמה ביותר מ 60% מהמנותחים במהלך מעקב של ארבע שנים ]21[. שלוש עד ארבע שנים לאחר,BPD נע המחסור בוויטמין K סביב 50%-70% ]21[. נדיר מחסור בוויטמין E לאחר ניתוח,BPD ושיעורו כעבור ארבע שנים עומד על 4% לערך ]21[. המלצות למעקב אחר חסרים תזונתיים ואיתורם לאחר ניתוחים בריאטריים השכיחות הגבוהה של חסרים תזונתיים בקרב בני אדם הלוקים בהשמנת יתר )בעיקר ויטמין D, חומצה פולית, B12 וברזל(, והעלייה הנוספת בשכיחות החסרים התזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים, מדגישות את החשיבות הרבה לאבחון חסרים תזונתיים טרם הניתוח ובמעקב שלאחריו ]33[. בטבלה 1 מסוכמות ההמלצות בנושא המקובלות כיום ]20[. המלצות למניעה וטיפול בחסרים תזונתיים במנותחים בריאטריים לא נערכו מחקרים מבוקרים לקביעת המינון המומלץ של ויטמינים הדרוש לאחר ניתוחים בריאטריים. ברוב מאמרי הסקירה שפורסמו מומלץ על תוסף של מולטי ויטמין המספק 100% מהדרישה היומית המומלצת )RDA( ]20[, למניעת התפתחות חסרים תזונתיים בכל סוגי הניתוחים. מן הראוי להדגיש, כי מולטי ויטמין אינו מספק לרוב את כל הוויטמינים והמינרלים במינונים המומלצים. ברוב המולטי ויטמינים הנפוצים בשוק, המינון של ויטמין B1, ויטמין B12, ויטמינים מסיסי שומן )A,D,E,K( וברזל אינו מספק. בנוסף, לא ניתן לדעת בוודאות מהו שיעור הספיגה של הוויטמינים והמינרלים, בעיקר לאחר ניתוחי RYGB ו BPD. קיימים מולטי ויטמינים בצורת טבליות, סירופ, כדורי מציצה והמסה, ויש להתאים לכל מנותח את צורת הנטילה הנוחה והמתאימה לו, על מנת לאפשר היענות גבוהה מצד המטופל. חולים שעברו ניתוחים הגורמים לתת ספיגה RYGB( ו BPD (, צריכים ליטול בקביעות תוסף יומי של 400 יב"ל ויטמין D, 1,500-1,200 מ"ג סידן ו מ"ג ברזל. חולים עם רמת המוגלובין הנמוכה מ 10 ג'/ד"ל שלא חל שיפור במצבם לאחר נטילת תוספי ברזל, יש להפנות לטיפול בעירוי ברזל. קיימים חילוקי דעות באשר למינון הנדרש של ויטמין B12: יש הסבורים כי מספיקה נטילה קבועה של מולטי ויטמין, בעוד שיש הסבורים כי יש ליטול תוספת קבועה, בנוסף למולטי ויטמין. חולים עם חסר בוויטמין B12

5 צריכים ליטול 500 מק"ג ויטמין B12 בדרך פומית. אם לא חלה עלייה ברמת B12 בדם תוך שלושה חודשים ואם החולים לוקים באנמיה, יש לעבור למתן ויטמין B12 בזריקות לתוך השריר. יש להוסיף ויטמינים אחרים אם קיים חסר בבדיקות הדם ]33[: במחסור בחומצה פולית יש לתת מינון הגבוה פי 4 מה RDA )המינון של חומצה פולית בטבליות המשווקות הוא 5 מ"ג - גבוה פי 12.5 מה RDA (. בחולים עם מחסור בתיאמין יש לתת 100 מ"ג תיאמין לתוך הווריד במשך חמישה ימים. במחסור של ויטמין D יש להוסיף 200, ,000 יב"ל )IU( פעם בחודש או 1, יב"ל מידי יום, עד לתיקון החסר. בחולים שעברו ניתוח מעקף תריסריון מומלץ תוסף של ויטמין A ו D במינון של 100,000-25,000 יב"ל ו 4, יב"ל, בהתאמה, גם ללא עדות של חסר בדם. עם זאת, במינון הגבוה פי 10 מה RDA עלולים ויטמינים אלו להיות רעלניים. נשירת שיער לאחר ניתוחים בריאטריים קשורה ככל הנראה למחסור בחלבון, באבץ, בוויטמין B6 ובוויטמין B5, והטיפול הניתן אמור להשלים חסרים אלו ]20[. הנשירה חולפת בדרך כלל לאחר הפסקת הירידה במשקל. לסיכום קיימת שכיחות גבוהה של חסרים תזונתיים במנותחים בריאטריים. לצורך איתור חסרים, יש לבצע בדיקות דם מקיפות לפני הניתוח ולטפל בהתאם. יש לבצע בדיקות דם כלליות מדי שלושה חודשים בשנה הראשונה ש, מדי חצי שנה בשנה השנייה, ולאחר מכן פעם בשנה. למניעת חסרים תזונתיים מומלץ לכל המנותחים ליטול תוסף של מולטי ויטמין; למנותחי מעקף קיבה מומלץ ליטול גם תוספות של ברזל, סידן, ויטמין D ו B12 ; ולמנותחי מעקף תריסריון מומלץ ליטול בנוסף לכל אלה גם ויטמינים מסיסי שומן. מחברת מכותבת: חיה שוויגר מרכז רפואי הדסה עין כרם ת.ד ירושלים טלפון: פקס: דוא"ל: chaya.schweiger@gmail.com ביבליוגרפיה 1. Lean M, Lara J & Hill JO, ABC of obesity. Strategies for preventing obesity. BMJ, 2006;333: WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 2000;894:i-xii, Stocker DJ, Management of the bariatric surgery patient. Endocrinol Metab Clin North Am, 2003;32: van Hout GC, Verschure SK & van Heck GL, Psychosocial predictors of success following bariatric surgery. Obes Surg, 2005;15: Lawlor DA & Chaturvedi N,Treatment and prevention of obesity-- are there critical periods for intervention? Int J Epidemiol, 2006;35: NIH. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med, 1991;115: Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE & al, Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg, 2005;15: Alvarez-Leite JI, Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2004; : 9. Newsite07/resources/ press_release_ pdf Keidar A, Abu Abeid S & Lieberman G & al, Surgical treatment of morbid obesity. Harefuah, 2008;147:879-84, Mason ME, Jalagani H & Vinik AI, Metabolic complications of bariatric surgery: diagnosis and management issues. Gastroenterol Clin North Am, 2005;34: Flancbaum L, Belsley S, Drake V & al, Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity J Gastrointest Surg, 2006;10: Kimmons JE, Blanck HM, Tohill BC & al, Associations between body mass index and the prevalence of low micronutrient levels among US adults. Med Gen Med, 2006;8: Tucker ON, Szomstein S & Rosenthal RJ, Nutritional consequences of weight-loss surgery. Med Clin North Am, 2007;91: , xii. 15. Schweiger C, Weiss R, Berry E & al, Nutritional Deficiencies in Bariatric Surgery Candidates. Obes Surg, 2009 [Epub ahead of print]. 16. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K & al, Comparison of nutritional deficiencies after Rouxen-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg, 2002;12: Madan AK, Orth WS, Tichansky DS & al, Vitamin and trace mineral levels after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg, 2006;16: Compher CW, Badellino KO & Boullata JI, Vitamin d and the bariatric surgical patient: a review. Obes Surg, 2008;18: Hamoui N, Anthone G & Crookes PF, Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surg, 2004; Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M & al, Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Metab, 2007;33: Davies DJ, Baxter JM & Baxter JN, Nutritional deficiencies after bariatric surgery.obes Surg, 2007;17: Xanthakos SA & Inge TH, Nutritional consequences of bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2006;9: Shah M, Simha V & Garg A, Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab, 2006;91: Suter M, Calmes JM, Paroz A & al, A new questionnaire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg, 2007;17: Fujioka K, Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care, 2005;28: Kalfarentzos F, Kechagias I, Soulikia K & al, Weight loss following vertical banded gastroplasty: intermediate results of a 719

6 prospective study. Obes Surg, 2001;11: Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G & Herrera MF, Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg, 2008;18: Brolin RE & Leung M, Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity. Obes Surg, 1999;9: Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B & al, Nutritional markers following duodenal switch for morbid obesity. Obes Surg, 2004;14: Pugnale N, Giusti V, Suter M & al, Bone metabolism and risk of secondary hyperparathyroidism 12 months after gastric banding in obese premenopausal women. Int J Obes Relat Metab Disord, 2003;27: Giusti V, Gasteyger C, Suter M & al, Gastric banding induces negative bone remodelling in the absence of secondary hyperparathyroidism: potential role of serum C telopeptides for followup. Int J Obes (Lond), 2005;29: Chang CG, Adams-Huet B & Provost DA, Acute postgastric reduction surgery (APGARS) neuropathy. Obes Surg, 2004; Schweitzer DH & Posthuma EF, Prevention of vitamin and mineral deficiencies after bariatric surgery: evidence and algorithms. Obes Surg, 2008;18: